昆山市锦溪镇首届微创投项目申请书

一、申请组织信息

组织名称

团队人数

注册情况

□已在民政注册   □已在社区备案

□落地社区未备案公益团队/志愿者组织

成立时间

组织负责人信息

姓名

性别

年龄

职务

手机

邮箱

专业

组织基本情况（500字以内）

组织愿景与使命、业务范围、主要成绩等

二、项目基本信息

项目名称

周期（月）

项目

服务领域

（   ）救助服务类：□为老服务□助残帮困服务□儿童青少年与妇女服务□其它弱势群体__________________________。

（   ）生态环保类：□环境保护□公共卫生□节能减排□美丽村庄   

       □其它生态环保项目_______________________。

（   ）共益互助类：□邻里互助 □就业创业 □矛盾调解

                    □文化传承□法律援助  

        □其它利于社区共益互助项目________________

直接

受益人数

间接

受益人数

项目预算

项目落地

（须具体到社区、村、学校、工厂等）：

项目概述

（500字以内）

项目概述（概述项目针对的社区需求或问题、服务对象与人数、服务内容与方式及服务要达到的目标或产生的意义）

项目负责人信息

姓名

年龄                  

职务

专业

手机

邮箱

三、项目详细信息

项目背景

（500字以内）

说明项目针对解决的社区问题，分析其产生的背景和原因以及问题或居民需求存在的广泛性和需求的迫切性；社区公共服务与公益志愿服务发展情况、社区资源状况等描述。

受益群体描述（400字以内）

要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息。着重分析受益群体的需求。

项目目标

（200字以内）

预计通过项目实施可达到的具体成效,要求项目产出清晰、明确、可实现、可测量。

项目

风险分析

（200字以内）

提示：分析本项目有无执行风险，如何预防？

项目

可持续性

（200字以内）

提示：项目是否可以形成稳定的业务，是否能稳定住服务团队；项目是否可以整合到社区或其它社会资源，是否能形成服务模式等。

项目

创新性

（200字以内）

项目相对于本社区以前的服务有哪些创新。项目的服务内容、服务方式、服务主体、服务模式等方面与社区之前的服务有哪些新增与突破等。

四、项目实施计划

活动名称

活动时间

活动内容

活动一：

活动目的：

活动内容：

活动形式：

活动地点：

参与人员（每次）（服务对象、专家、志愿者、社工等）：

活动频次：

活动二：

活动目的：

活动内容：

活动形式：

活动地点：

参与人员（每次）（服务对象、专家、志愿者、社工等）：

活动频次：

活动三：

活动目的：

活动内容：

活动形式：

活动地点：

参与人员（每次）（服务对象、专家、志愿者、社工等）：

活动频次：

活动四：

活动目的：

活动内容：

活动形式：

活动地点：

参与人员（每次）：（服务对象、专家、志愿者、社工等）

活动频次：

活动五：

活动目的：

活动内容：

活动形式：

活动地点：

参与人员（每次）：（服务对象、专家、志愿者、社工等）

活动频次：

活动六：

活动目的：

活动内容：

活动形式：

活动地点：

参与人员（每次）：（服务对象、专家、志愿者、社工等）

活动频次：

活动七：

活动目的：

活动内容：

活动形式：

活动地点：

参与人员（每次）：（服务对象、专家、志愿者、社工等）

活动频次：

（可自行增加）

五、项目实施团队

内部

团队

姓名

项目分工

年龄

学历

专业

手机

……

外部支持人员

姓名

项目分工

学历

年龄

专业资质

手机

……

合作机构信息

机构名称

机构负责人

联系电话

合作事项

……

六、项目预算

活动名称

费用用途

单价（元）

单位

数量

总额

数量说明

活动一：

活动二：

活动三:

活动四:

活动五:

....(可自行增加）

管理费：

总计